Vul het onderstaande formulier digitaal in om u aan te melden bij de praktijk. Vanwege de privacywet dient het formulier te worden uitgeprint en ingeleverd of opgestuurd te worden via de post.
Zou u dit inschrijfformulier zo volledig mogelijk in willen vullen en terug willen sturen naar onze praktijk? Zijn er meerdere gezinsleden die zich in willen schrijven dan dient u voor ieder gezinslid afzonderlijk een inschrijfformulier en medische vragenlijst in te vullen. Het formulier bestaat uit twee delen; een deel met algemene persoonsgegevens en een anamneseformulier. Beide dienen volledig ingevuld te worden. Het formulier kan uiteindelijk worden gedownload en dient uitgeprint te worden. Vervolgens kan deze worden ingeleverd bij onze receptie. Digitaal verzenden is vanwege de privacywetgeving helaas niet mogelijk.
Corona update (22-4): Opening reguliere tandzorg bij Mondzorgkuijl
Er is wereldwijd sprake van een pandemie van besmetting met het coronavirus. De essentie van de Nederlandse aanpak is om het virus maximaal te controleren waarbij kwetsbare groepen worden beschermd. Wij zullen beperkt opengaan voor reguliere patiëntenzorg. Wij bellen iedereen met een geplande afspraak op, bij twijfel mag u ook contact met ons opnemen. Het beleid dat we volgen is dat we alleen mensen in de praktijk toelaten waarvan we met vrij grote zekerheid weten dat ze gezond zijn.
Als u daarom op één van de volgende vragen ‘ja’ antwoordt dan verzoeken wij u om uw afspraak kosteloos te annuleren.
• Heeft u nu corona?
• Heeft u nu huisgenoten/gezinsleden met corona?
• Bent u genezen van corona korter dan 2 weken geleden?
• Heeft u één of meerdere van de volgende symptomen: verkoudheid, niezen, hoesten, keelpijn, benauwdheid, koorts (meer dan 38⁰C)?
• Heeft u huisgenoten/gezinsleden met deze symptomen?
• Bent u in thuisisolatie?
• Woont u in een verpleeghuis of instelling voor mensen met een verstandelijke beperking?
Omdat handhygiëne bij deze virusuitbraak een belangrijk bron van besmetting blijkt te zijn, zullen wij u bij betreden van de praktijk vragen uw handen te wassen met water en zeep of te desinfecteren met handalcohol. We verzoeken u daarna uw gezicht en zaken zoals mobiele telefoons niet meer aan te raken. In de wachtruimte en bij het maken van afspraken proberen we met elkaar zo goed mogelijk de 1,5 meter afstand te bewaren die door de Rijksoverheid wordt geadviseerd.
Nog wat extra aanwijzingen:
• Kom niet te vroeg, dus liefst vlak voor de afspraaktijd bij ons binnen.
• U kunt momenteel geen gebruik maken van ons toilet/poetsruimte
• Volg de aanwijzingen van ons personeel op.
• Indien alle stoelen in de wachtkamer bezet zijn vragen wij u buiten of in uw auto te wachten.
• Kom alleen naar uw afspraak, indien strikt noodzakelijk mag maximaal 1 ouder of begeleider meekomen.
• Verlaat na uw behandeling zo spoedig mogelijk de praktijk.
Wij zullen u ontvangen met een glimlach maar u de hand niet schudden.
Voor sommige behandelingen zullen we u 1 minuut laten spoelen. In de behandelkamer houden we ons aan de Richtlijn Infectiepreventie in Mondzorgpraktijken en hebben we aanvullende hygiënemaatregelen genomen.
Wij rekenen op uw begrip en wensen ook u sterkte de komende tijd.
Informatie over de bestrijding van het corona-virus: www.rivm.nl of www.allesoverhetgebit.nl